Image by Aaron Burden

Inschrijven

Inschrijven

Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze praktijk

Noteert u bij opmerkingen de eventuele chronische ziekten of andere belangrijke zaken.

Kijkt u ook bij het kopje LSP!
 

Verandert er iets in uw gegevens (denk bijvoorbeeld aan een nieuw telefoonnummer), geeft u dit dan door aan de assistente. Dit kan per mail, telefoon, per post en aan de balie. Uw gegevens blijven dan in ons systeem up-to-date.

Uw gegevens/Your details

Persoon die u wilt inschrijven/person you want to register

Geslacht/Gender

Algemeen/General

Bedankt voor uw inschrijving

BELANGRIJK!

Voorheen kon u meerdere familieleden tegelijk inschrijven, helaas kan dit nu niet meer.

U zult na het invullen en verzenden van het formulier de pagina moeten vernieuwen/verversen en dan kunt u nog een familielid toevoegen. 

Excuses voor het ongemak, wij werken hier nog aan!